모발의 성장주기(growth cycle)는 모발의 생태학에서 매우 중요한 부분으로서 성장주기에 이상이 생기는 것이 바로 탈모의 원인입니다. 가장 흔한 유전성 탈모(androgenic alopecia)도 성장주기의 이상이 생기는 것이죠. 모발은 머리카락이 왕성하게 자라는 성장기(angen), 성장한 모발이 성장을 멈추는 퇴행기(catagen), 그리고 모발이 빠지고 휴식을 취하는 휴지기(telogen)의 순환합니다. 

이 성장주기는 지금까지 각 모발마다 독립적인 것으로 인식되고 있었습니다. 한참 성장기인 모발 옆에 이 모발과는 전혀 무관하게 휴지기 모발이 있을 수 있다고 생각했던 겁니다. 

그러나 최근 동물실험 등을 통해서 모낭끼리 서로 신호를 주고 받아서 소통을 하고 있는 것이 밝혀졌습니다. 활발하게 성장하고 있는 모낭은 주위 모낭에 자극을 줘서 새로운 성장기로 돌입할 수 있게 한다는 것입니다. 미국의 의사 플리커스(Dr. Maksim Plikus)는 동물의 털을 깎고 성장 패턴을 관찰했을 때 털의 성장이 무작위로 일어나는 것이 아니라 대규모 신호 체계로 조정되는 것을 발견했습니다. 

이 연구를 잘 활용하면 치료에도 도움이 될 수 있다고 생각합니다. 탈모약, 모낭주사 등의 치료에서 성장기로 돌입한 머리카락들이 많아지면 성장기로 돌입한 모낭 주위의 모발도 또 성장기로 들어갈 가능성이 높아지는 것이므로 치료에 반응이 있을 때 더욱 치료의 강도를 높여보거나 다른 기전의 치료를 시도해서 시너지를 노려볼 수 있겠습니다. 

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모발이식을 할 때 모발이 들어갈 구멍을 만들어야 이식이 가능합니다. 모공(슬릿)을 만드는 과정인데 이 작업 시 모공을 어떤 방향과 모양으로 만드는지에 따라 모발이식 결과에 미치는 영향이 달라집니다. 

모공의 방향을 만드는 방법은 크게 두 가지인데 모발의 방향에 평행하게 모공 모양을 만드는 평행 슬릿(parallel slit or sagittal slit)과, 모발 방향에 직각으로 모공 모양을 만드는 직각 슬릿(perpendicular slit or coronal slit or lateral slit)으로 나눌 수 있습니다. 

의사마다 취향이 있어서 어떤 것이 꼭 좋다고 말하긴 어려운 부분이지만, 최근에 학계에선 직각 슬릿 방식을 선호하는 의사들이 많이 보이고 있습니다. 직각 슬릿이 두피의 손상을 줄이고, 더 모발을 눕혀서 이식할 수 있어 탈모 부위를 가리는데 도움이 된다는 두 가지 이유입니다. 

그리스의 의사 존토스(Dr. Zontos)는 위 그림처럼 설명하면서 평행 슬릿이 직각 슬릿에 비해 두피 상처 면적이 넓다고 주장했습니다. (출처: Sagittal Versus Coronal Incisions : How to Reduce the Injury to the Recipient Area by 300%. 2020 ISHRS) 그림을 보시면 빨갛게 표시된 부분이 피부에 모공을 만들 시 상처 면적인데 , 좌측의 평행 슬릿의 빨간 부분의 면적은 사다리꼴 모양으로 우측의 직각 슬릿의 직사각형 모양보다 넓습니다. 두피에 상처를 적게 주면서 이식할수록 회복이 빨라 결과가 더 좋아질 수 있다는 이야기입니다. 

브라질의 의사 러스턴(Dr. Ruston)은 모발을 세워서 이식하는 것보다 피부쪽에 눕혀서 이식할수록 두피를 덮어주는 효과가 증가하여 더 풍성해 보이는 결과를 얻을 수 있는데, 직각 이식이 평행 이식에 비해 더 눞혀서 이식하는데 유리하기 때문에 직각 슬릿을 선호한다고 말했습니다. (출처: True High Coverage in Just One Session. 2020 ISHRS)

저는 보통 두 가지 방식을 혼용해서 수술을 하는데, 환자마다 비율은 다르지만 평행 슬릿 5~10%, 직각 슬릿 90~95% 정도의 비율인 사례가 가장 흔합니다. 이식 부분, 기존 모발의 방향 및 각도,  탈모 상태와 성별 등이 어떤 모공 모양을 만들지 결정하는데 중요한 요소가 됩니다. 환자분의 상태에 맞춰서 수술하는 것이 가장 좋은 방법일 것입니다. 

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환자분들께 가장 많이 듣는 질문 중 하나가 탈모약의 용량을 줄이거나 높였을 때 치료효과에 어떤 영향을 주는지에 대한 것입니다. 또 용량을 증감하였을 때 부작용은 어떻게 되는지에 대한 것도 많이 질문하시구요.

치료 효과 및 부작용은 용량을 늘릴수록 증가하고, 용량을 줄일수록 감소하게 될 것임은 쉽게 짐작하실 수 있을 것입니다. 하지만 용량을 반으로 줄였을 때 효과 및 부작용도 과연 절반이 되고, 용량을 2배로 늘리면 효과 및 부작용도 2배가 되는지가 궁금한 부분일 것입니다.  

약 종류별로 살펴보겠습니다. 

(설명이 길고 많아서 혹시 보기 힘드신 분들은 마지막에 3. 결론 부분만 보시면 되겠습니다.)

1. 피나스테리드

프로페시아®로 대표되는 피나스테리드 성분은 유전성 탈모의 주원인인 DHT를 줄이는 기전으로 효과를 나타냅니다. 현재 시판되는 약의 용량이 1 mg입니다.  위 그래프는 혈중 DHT 억제율을 보여주는데, 용량이 0.2 mg(1/5정)일 때 DHT를 61.2% 줄여주고, 1 mg 일 때 68.5%, 5mg일 때 67.6%를 나타냅니다. 1 mg일 때와 5 mg일 때의 억제율이 거의 비슷하고, 0.2 mg일 때는 큰 차이는 아니지만 약간 떨어집니다. 

피나스테리드의 용량에 따른 효과를 볼 수 있는 복용 6개월 뒤 단위 면적(직경 2.54 cm) 당 모발 증가수는 복용하지 않은 군이 -20개였던 것에 비교해서 0.2 mg(1/5정)이 55개 증가, 1 mg(1정)이 69개 증가, 5 mg이 66개 증가하는 결과를 보였습니다. 0.2 mg부터는 확연히 효과가 있고, 1 mg과 5 mg는 효과 차이가 없어 보입니다. 

용량별 부작용을 보면 0.2mg(1/5정)에서 6.1%, 1 mg(1정)에서 4.3%, 5mg에서 3.6%를 보였습니다. 0.2~5mg 용량 구간에서는 약 용량과 부작용의 관계가 특별히 일치하지는 않는 결과입니다. 

DHT 억제율, 효과, 부작용을 고려했을 때 1 mg가 가장 적절해 보입니다. 이런 결과를 바탕으로 실제 약 용량 1정이 1 mg로 결정된 것입니다. 

2. 두타스테리드

아보다트®로 대표되는 두타스테리드의 용량에 따른 혈중 DHT 억제율은 위 그래프와 같습니다. 시판되는 두타스테리드의 용량은 0.5 mg입니다. 0.01mg에서 7.5%, 0.05mg에서 52.9%, 0.5 mg에서 94.7%, 2.5 mg에서 97.7%, 5.0 mg에서 98.4%입니다. 0.5 mg이상부터 90%가 넘는 억제율을 보여주고, 0.5 mg와 5.0 mg은 10배 차이 농도인데 억제율 차이는 3% 정도밖에 나지 않습니다. 

약의 효과를 보는 단위 면적 당 모발 수 변화 결과에서는 복용하지 않은 군이 -4.9, 0.02 mg 복용군  17.1, 0.1mg 복용군 63.0, 0.5 mg 복용군 89.6 증가하는 효과를 보였습니다. (위 연구에서는 2.5mg, 5.0mg는 실험하지  않았습니다.)

0.5mg 이상 복용 시 결과를 확인하고 싶어 또 다른 연구(The importance of dual 5a-reductase inhibition in the treatment of male pattern hair loss. Olsen E. et. al.)를 찾아보았더니 2.5m에서 머리카락 수가 0.5 mg보다 증가하는 결과를 보였습니다. 0.5 mg 일 때 94.6개가 증가하는데 비해 2.5mg일 때 109.6개가 증가하였습니다. 5배 증량 시 15% 정도 더 모발 수가 증가했다고 볼 수 있겠네요. 

 두타스테리드의 용량에 따른 성관련 부작용을 살펴보면, 성욕 감소 부분에서 0.05 mg 3%, 0.1 mg 3%, 0.5 mg 1%, 2.5 mg 13%를 보였습니다. 다른 용량에서는 1~3% 수준의 부작용 발생율이 2.5 mg 에서는 13%로 비약적으로 증가하였습니다. (위 표에서 붉은 박스해놓은 부분 참고하시면 되겠습니다.) 

다른 연구에서는 용량과 직접적인 비례적 관계를 보이지 않는 결과를 보이기도 했습니다. 위 그래프의 왼쪽 붉은 박스 안을 보시면 0.5 mg 에서 부작용이 가장 많았고, 5.0 mg, 0.05 mg, 위약(placebo), 0.01 mg 순서입니다. 오른쪽 붉은 박스는 심한 부작용을 나타낸 것인데, 0.01 mg에서 가장 많았고, 0.05 mg가 그다음으로 많고, 0.5 mg, 2.5 mg, 5.0 mg 세 용량에서는 비슷한 결과가 나왔습니다. 부작용이 용량과 크게 관계없이 나온 것을 알 수 있습니다. 아보다트가 부작용이 용량과 관계없다고 하는 의견은 아마 이 연구를 보고 나온 이야기로 추정합니다. 

3. 결론

피나스테리드는 용량 대비 효과 및 부작용의 등락폭이 크지 않고, 두타스테리드는 용량 대비 효과 차이가 비교적 큰 편이었습니다.  

위 연구들의 결과를 바탕으로 생각해보면, 피나스테리드는 기존 용량인 1.0 mg에서 효과를 더 내기 위해 증량하거나 부작용을 줄이기 위해 감량하는 것은 큰 의미가 없어 보입니다. 증량해서 효과가 더 있는 것도 아니고, 부작용 역시 감량 시 줄어드는 결과는 아니었으니까요. 두타스테리드는 기존 용량 0.5 mg에서 효과가 부족하다고 느낄 때 증량을 하는 것을 한번 고려해볼 수 있을 것 같습니다. 용량을 늘렸을 때 효과가 조금은 더 늘어났고, 부작용은 늘었다는 연구도 있지만, 또 관계없다는 내용도 있어서 아직 논란 중이라고 볼 수 있기 때문입니다.  

실제 임상에서는 피나스테리드를 줄여서 부작용 증상을 줄이는 분도 많이 있고, 두타스테리드를 증량해서 크게 효과를 보지 못하는 분들도 많이 있어서 위 연구가 100% 맞다고 보기는 어렵습니다. 하지만, 의학은 과학이므로 데이터 기반으로 진단과 처방을 하고 환자의 반응에 맞춰 세부 조정을 하는 과학과 임상을 환자 개개인 맞춰서 조정을 하는 것이 중요합니다. 

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